九江学院附属医院脊柱外科 一、团队人员介绍科主任(学科带头人)陈新:医学博士,副主任医师,副教授,九江地区著名脊柱外科专家。第二军医大学长征医院师从全国著名脊柱外科专家、长征医院首席专家贾连顺教授,获脊柱外科专业硕士学位;苏州大学附属第一医院师从全国著名脊柱外科专家、江苏省骨科主委唐天驷教授,获得脊柱外科专业博士学位。在兰州军区总医院全军创伤骨科中心、脊柱外科,从事脊柱外科、创伤骨科工作25年,主要从事骨科各种外伤、疾患、先天畸形和肿瘤的诊治,尤其擅长脊柱外科各种疾患的诊断与治疗,迄今已成功完成各类骨科手术3000余例,脊柱外科手术2000余例。对于颈椎病、颈腰椎间盘突出症、颈椎腰椎椎管狭窄症、脊柱侧弯、脊柱骨折伴截瘫、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤等疾病的诊断和各种手术治疗技术有深厚造诣。现熟练掌握的手术包括:颈椎间盘置换术、寰枢椎后路椎弓根钉固定术、Apofix固定术、钛缆Gallie和Brooks固定术,前路齿状突螺钉固定术,颈椎前路单节段和多节段椎间盘切除、椎体次全切、钢板内固定术,颈椎后路单开门、双开门椎管成形术、侧块螺钉、椎弓根钉固定术。胸腰段骨折前路侧前方减压术、后路短节段椎弓根钉固定术、经皮穿刺球囊扩张椎体后突成形术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折,显微镜辅助下微创腰椎间盘切除、椎管减压术,等离子刀髓核成形术,腰椎滑脱PLIF\TLIF手术,特发性脊柱侧弯前路、后路椎弓根钉三维矫形术,脊柱结核病灶清除术,全髋关节置换术,骨盆骨折、髋臼骨折内固定术等。发表《显微镜下微创手术治疗腰椎管狭窄症》、《显微镜辅助下微创手术治疗腰椎间盘突出症》等论文10余篇,参与编写骨科专著3部。2010年加盟九江学院临床医学院/附属医院,为江西省唯一的脊柱外科专业医学博士,现任九江学院临床医学院/附属医院脊柱-显微手外科主任,九江地区骨科专业委员会委员,主持九江地区微创脊柱外科手术课题《显微镜辅助下微创治疗腰椎退行性疾患》的研究工作。每周三上午骨科专家门诊。副主任医师徐昊: 医学学士,从事骨科临床工作近20年,积累了丰富的临床经验。1992年毕业于苏州大学医学院,九江医学专家库成员,2002—2003年在全军骨科研究所,全国脊柱外科中心上海长征医院骨科深造。临床及理论基础深厚,有较强解决本专业复杂疑难问题和急危重病抢救的能力,开展了多项新技术、新业务,在创伤骨科、人工关节、脊柱外科、骨肿瘤治疗等方面具有丰富的临床经验。临床工作以来完成大量骨盆、髋臼及四肢骨折等创伤的修复重建手术;熟练掌握带血管蒂皮瓣、筋膜皮瓣等修复各类创面。现为九江市著名脊柱外科专家,率先在九江市开展了颈椎病的前路、后路及前后路联合入路手术,率先在我省开展了颈椎人工椎间盘置换术,目前已完成二百余例,均取得了良好的疗效。在国内核心期刊上发表了学术论文十余篇,完成了科研课题两项。每周一上午骨科专家门诊。 主治医师万海武: 医学硕士,2006年毕业于福建中医药大学骨伤专业,对骨科的常见病、多发病有较深的理解和较高的处理能力,擅长骨折的整复及四肢、脊柱骨折创伤的诊治。在省级以上刊物上发表了学术论文5篇,完成了科研课题2项。主治医师黄波:毕业于南昌大学医学院,研究生学历,擅长颈肩痛及腰腿痛及四肢脊柱创伤骨折的诊治。在国家核心期刊发表论文4篇,完成省级科研课题1项。二、学科建设介绍1、本科室发展情况本科室成立以来,在院党委英明领导下正在快速健康的发展,目前已跻身附属医院重点科室行列,病人收治、科室收入、业务开展、科研教学都取得了显著进步。2、科室开展技术项目 各种脊柱外科常规手术,包括上颈椎后路减压融合内固定术(如brooks钛缆固定术,钩棒系统内固定术,钉棒系统内固定术,颈1、2侧块和椎弓根螺钉固定术,颈1、2经关节螺钉固定术),齿状突骨折前路螺钉固定术;颈椎前后路椎管减压侧块螺钉系统内固定术,后路单开门、双开门椎管成形术;颈椎间盘置换术;胸椎疾患前路经胸入路前路内固定术,经胸膜外入路手术,胸椎后路椎弓根钉、钩棒系统内固定术。腰椎前路后路各种内固定术。 部位各种退行性疾患手术治疗,各部位脊柱结核病灶清除术, 肿瘤切除术,各种脊柱骨折开放复位内固定术,脊柱侧弯三维矫形术。脊柱各部位微创手术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、脊柱骨折内固定术、经皮穿刺老年压缩性骨折椎体成形术、腰椎滑脱植骨融合术等疾患。3、科室设备仪器 Medtronic微创脊柱手术器械,头戴式手术照明设备,头戴式和台式手术显微镜和放大镜,Quadrant微创手术多功能自动拉钩,Philip高分辨率影像增强设备(C臂X线透视机),微创手术视频采集系统,骨科液压多功能手术床,多功能牵引床。4、科室诊疗范围、病种所有脊柱疾患,包括颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎椎管狭窄、胸椎腰椎椎间盘突出症、脊柱滑脱、脊柱不稳定、各种脊柱骨折/脱位、脊柱结核、脊柱肿瘤、先天性和后天性脊柱畸形等; 5、科室文化 要营造良好的学术氛围,必须有一个相互团结的集体:没有口角只有学术争论,没有倾轧只有互相关怀。互相关心,互相爱护,共同维护科室荣誉。上级体谅下级,关怀下级,无保留的教学,使年轻同志全面成长。下级尊重上级,令行禁止,大处着眼,小处着手,不能好高骛远,踏踏实实工作,从基础做起。6、科室服务举措深入基层医院,广结良缘;严格治疗规范,取信于民;热情服务患者,如沐春风;不断学习实践,练好内功;积极探索创新,勇于进取。三、电子照片(科室人员、仪器设备、工作照)陈新徐昊万海武黄波应用进口微创器械(QuadrantTM)行腰椎手术示意图和术中照片
九江学院附属医院成功实施全市首例经皮穿刺椎体成形术发布人:院办 浏览次数(48) 发布日期:2011/6/1518:10:15本报讯【特约记者 谢仁山 报道】随着人口老龄化以及人类寿命的延长,骨质疏松相关骨折已经成为老年人常见病。近日,九江学院附属医院脊柱外科成功为一名骨质疏松压缩性骨折患者实施了手术,患者在术后6~8小时内便恢复了行走。该手术为我市首例独立完成的经皮穿刺椎体成形术,在全省处于先进水平。刘老太今年72岁,膝下儿孙满堂,正是尽享天伦之乐的时候,然而一次不慎腰椎骨折,到九江学院附属医院就诊。检查结果显示其症状为骨质疏松压缩性骨折,需要手术治疗。6月10日上午10点,由该院脊柱外科主任医师陈新博士和本组成员黄波、万海武主治医师联合主刀,为刘老太进行了经皮穿刺椎体成形术。整个手术时间不到一个小时,患者仅存留一个针眼大小的创口,手术后6小时,刘老太就下地自由行走,无不适感觉。术后,刘老太兴奋地对记者说:“来九江学院附属医院的时候全身上下都痛,翻个身更是困难。可做完手术后我只不过是睡了一觉,起床后竟然发现可以站起来了,而且还有精神,一点都不痛了!真神奇!真是感谢医生啊!”刘老太太高兴地与专家们合影据九江学院附属医院脊柱外科主任陈新博士介绍,经皮椎体成形术是一种非常有效的微创治疗骨质疏松压缩性骨折的方法。具有创伤小、效果佳、费用低、住院时间短等特点,是近年来在国际上兴起的一种治疗椎体疾病的非常有效的治疗方法。该手术在技术上需要有较高的操作水平和良好的设备。传统手术治疗骨质疏松压缩性骨折,术后需卧床2~3个月,而新型椎体成形术术后只需休息6~8个小时即可下床行走。不仅如此,新型手术使用局部麻醉,创伤只有针孔大小,其强化椎体和止痛效果立竿见影。相比传统治疗会并发后凸畸形导致椎体会越压越扁(驼背)、迟发性神经损伤等后遗症,穿刺椎体成形术方法安全,病人痛苦少,效果良好。刘老太太感谢专家们该院脊柱外科成功实施经皮穿刺椎体成形术,也将为更多压缩性骨折患者带来福音。来源:全省新闻联播、江西电视台、九江交通台、九江日报
引言我院自2004年至2006年期间采用椎板切除、椎间植骨融合、短节段椎弓根内固定系统治疗下腰退变性椎管狭窄症43例,取得良好疗效。作者简介:陈新,博士,副主任医师,主要从事脊柱外科研究。(电子信箱)xinchen_hi@126.com1资料与方法1.1病例资料本组43例,男28例,女15例,年龄42~73岁。椎管狭窄部位:L4-519例,L5-124例;病程:3~15年。临床症状均包括腰痛、双下肢麻木疼痛、间歇性跛行,跛行距离20—100米,29例不能平卧。查体:均有下腰部压痛、叩击痛,鞍臀区感觉异常,下肢感觉、肌力、反射减退,26例直腿抬高试验阳性。影像学检查:所有病例均有黄韧带肥厚,椎板增厚,关节突增生内聚,双侧侧隐窝明显狭窄,合并椎间盘突出或脱出者8例。1.2术前准备均常规摄腰椎正侧位、双斜位及功能位x线片(见图术前X线片)和CT检查(见图术前CT),其中32例加行腰椎MRI检查,15例行CTM检查。术前测量椎弓根高度、横径及椎弓根轴线与椎体前后径之夹角,以便选择合适的椎弓根螺钉,指导术中椎弓根钉植入点和方向。准备AF、RF或CD内固定系统术中应用。 术前CT横断面,示黄韧带肥厚,小关节增生,双侧侧隐窝狭窄。1.3手术方法硬膜外麻醉。根据椎管狭窄部位行后正中纵形切口,常规显露拟行手术节段椎板、双侧关节突关节以及拟行固定椎弓根钉进钉点。置入4或6枚椎弓根螺钉,透视确保位置正确。切除棘突,行全椎板切除或双侧开窗侧隐窝减压术、神经根管减压,神经根活动度〉1cm,确定减压充分。手术过程中应用冰水浸泡,尽量减轻减压后的肿胀,帮助止血。根据神经根管狭窄程度部分切除关节突关节,切除椎间盘,以椎间绞刀去除上下椎体终板。一侧置入椎体撑开器,争取恢复椎间隙高度,另一侧置入纵连杆,固定。将切除之碎骨植入椎间隙,夯实,最后将较大的棘突骨块置入,使距椎体后缘约2-3mm,防止碎骨块向后方椎管移位。完成内固定组装。“见图术后X线片”。1.4术后处理常规放置引流管,视引流量术后24-48小时拔管。术后常规应用20%甘露醇、地塞米松20mg静脉滴注7天(地塞米松三天后改半量)。术后卧床4周左右。24例应用定制硬支具保护,术后三周下地,限制腰椎活动3个月。术后1,3,6,12个月复查,了解内固定位置、椎体序列、椎间隙高度、植骨融合情况。2结果术后采用日本矫形外科协会(JOA)评分标准评价。本组优32例,良9例,可2例(其中1例术后1周无监管情况下自行下地,两月后1侧内固定松动,椎间隙高度无明显减小)。所有病例平均随访18个月,优良率为95.3%。3讨论3.1充分减压椎管减压(中央椎管和侧隐窝),特别是神经根管减压至关重要,这是术后症状缓解的保证。但要注意尽量减少对关节突关节的破坏,尽量保留关节,减少对脊柱稳定性的破坏。我们一般行关节突关节部分切除,既保证了神经根管减压,又最大限度地保留脊柱稳定结构。3.2重视融合由于脊柱后部结构对于维持脊柱的稳定性有着重要的作用,椎板切除术,特别是全椎板切除术对脊柱后部结构的破坏易导致医源性的腰椎不稳[1],Johnsson等[2]报道在不使用内固定的情况下,腰椎管狭窄症患者行全椎板切除术后腰椎滑脱的发生率为20%,腰椎退变滑脱伴腰椎管狭窄术后滑脱加重者高达65%。Iida等[3]报道全椎板切除术不仅可引起腰椎不稳,且椎板切除部位的瘢痕及异常骨痂形成有时可导致术后临床症状恶化。Perrin[4]报道,用全椎板切除术治疗腰椎管狭窄症,术后发生腰椎滑脱占20%,并认为椎板切除的范围越大,术后腰椎滑脱的发生率越高。王沛[5]分析发生术后腰椎不稳的原因,认为是腰椎失去后部结构的支持与固定,抗旋转和抗剪力能力明显下降,从而使椎间盘承受的压缩载荷增加,加速了椎间盘退行性变或破裂。所以脊柱融合就是确保长期疗效稳定的关键因素。本组病例在术中尽量去除上下椎体终板,保证植入骨量,尽量夯实。为减少术后脊柱稳定性的影响,应根据患者症状体征(单侧或双侧),影像学改变等,尽量限制减压范围,我们在临床中,对于单侧或双侧局限性狭窄病例,尽量行开窗减压和潜行减压,多节段者行多处开窗,限制内固定应用,以更加理智、全面的态度对术式作出慎重选择。3.3内固定系统椎弓根钉能有效固定脊柱前、中、后三柱,且只固定一个活动节段,降低了邻近节段的退变。Komblum等[6]复习了58例术后患者,随访平均7年。影像学显示成功融合率达47%。融合患者的临床疗效优良率达到86%。56%患者形成假关节(P=0.01)。短期随访表明假关节组也获得了优良的疗效,随时间变化患者症状可能恶化。因为不使用内固定的融合率仅47%,作者推荐用内固定提高融合率和保证长期临床疗效。腰椎椎间融合报道比较多的缺陷是融合后相邻阶段加速蜕变的问题,一般认为,融合节段越长,相邻融合节段应力越集中,越容易出现退变。同时,常常难以按照脊柱的正常生理曲度来塑形,邻近节段关节面超负荷,从而加快退变[7]。我们推荐尽量减少融合和内固定节段,以避免过度手术。椎弓根钉固定技术加椎间植骨确保维持腰椎稳定性,符合腰椎生物力学要求,在椎管充分减压的基础上,治疗下腰退变性椎管狭窄症是一种安全有效和经济的方法。参考文献1.戴力扬,徐印坎,张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究[J].中华外科杂志,1988,26:272-275.2.JonhsonKE,WillnerS,JdmssenK.Postoperativeinstabilityafterdecompressionforlumbarspihalstenosis[J].Spine,1986。11(2):107—110.3.IidaY,KataokaO,ShoT,ela/.Postoperativelumbarspinalinstabilityoccurringorprogressingsecondarytolaminoctomy[J].Spine,1990,15(11):l186-1189.4.PerrinG.Surgicaltreatmeatofseverelatralandforaminalspinedegenerativestenosis[M].Philadelphia:LippincottWilliams&Wilking.2000.3l3.5.王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题[J].中华骨科杂志,2002,22(12):763.6.KomblomMB,FischgrundJS,HerkowitZHN,AbrahamDA,BerkowexDL,KitkoffJS.Deejenerativelumbarspandy—loliosthesisWithspinalstenosis:Aprospectivelong‘terrmStUdyecxnparingfusionandpseudarthrosis.spine.2004;29:726—733.7.丁宇,阮狄克,赵卫东,等。脊柱融合内固定致邻近节段退变的生物力学机制[J]。中国临床解剖学杂志,2003,21(3):371-374)
腰椎管狭窄症的治疗方法很多,传统的手术方法创伤大、住院时间长、术后恢复相对比较慢,随着临床医学的发展以及光学和医疗器械等学科的进步,越来越多的微创技术应用于脊柱外科领域[1]。显微镜与椎板间开窗手术相结合,既有微创技术的优势,又有较宽的手术适应证。2007年5月~2008年11月我科显微镜下微创减压治疗下腰退变性椎管狭窄症26例,取得了满意效果。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组26例,男9例,女17例;年龄47~75岁,平均53.7岁;病程2~8年,平均3.6年。患者均有间歇性跛行或神经根性症状,蹲下或坐位症状减轻,10例直腿抬高试验阳性。单节段20例,其中L4~515例,L5S15例;双节段6例,其中L3~4、L4~52例,L4~5、L5S14例。术前均经过保守治疗3个月以上无明显疗效。均行详细神经体征检查,准确确定受累神经节段。1.2影像学资料摄腰椎正侧位X线片、动力位片、CT、MRI,证实黄韧带肥厚、小关节增生内聚致神经压迫或椎管狭窄,其中侧隐窝狭窄20例,中央椎管狭窄合并侧隐窝狭窄6例。排除腰椎不稳定和发育性椎管狭窄,明确相应腰椎狭窄节段。与神经症状和体征相结合,确定具体减压节段。1.3观察项目与方法应用改良JOA评分法[2]从运动功能、感觉功能和膀胱功能三方面评价疗效并计算改善率(Rr),(Rr=(术后得分-术前得分)/(17-术前得分)×100%),术后改善率75%~100%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,<25%为差。1.4统计学处理应用统计软件SPSS13.0对手术前后JOA总分进行t检验,以P<0.01为差异有统计学意义。2治疗方法2.1手术方法采用连续硬膜外麻醉,患者俯卧于拱形支架上。用C臂X线机确定拟手术节段,以此为中心作症状侧或症状较重侧棘突旁开1cm纵行切口,单节段长约2cm,双节段3cm。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜,骨膜下分离椎旁肌,显露拟开窗减压的椎板间隙、黄韧带和小关节。移入手术显微镜,镜下以无齿髓核钳清除上下椎板和黄韧带表面多余软组织,再次以双极电凝止血。用椎板咬骨钳或高速球头磨钻去除上位椎板下缘和下位椎板上缘部分骨质,双侧减压者去除棘间韧带下部,以神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊间隙,用椎板咬骨钳去除黄韧带和小关节内侧部分骨质,显露硬膜囊和神经根,去除压迫神经的骨与软组织,使神经根可以自由活动。完成一侧减压。双侧减压者调整显微镜使光线透过棘间韧带下方至对侧,同时将患者转向对侧,分离对侧黄韧带与硬脊膜间隙,切除黄韧带,保护对侧硬膜和神经根,去除小关节内侧部分骨质,完成减压。必要时可去除棘突基底部部分骨质,以便于操作。减压完成后常规探查椎间盘,摘除突出的髓核组织。放置负压引流。26例均行单侧开窗侧隐窝和神经根管减压,中央椎管狭窄者行潜行减压,双侧症状者行单侧开窗双侧侧隐窝及神经根管潜行减压。2.2术后处理常规应用预防性抗生素,术后肢体麻木重者给与甲钴胺片0.5㎎,3次/日。如患者感觉舒适即鼓励带腰围床上活动和行直腿抬高练习,第2天练习坐及行走。术后1周恢复正常生活,4周参加非重体力劳动。1例硬脊膜撕裂患者俯卧位两天,切口置砂袋,术后3天开始活动。3结果1例术中撕裂硬膜,扩大开窗范围后以5-0显微缝线严密缝合,术后无脑脊液漏。单侧开窗单侧减压18例,单侧开窗双侧减压8例。单节段手术时间60~90min,平均75min,出血50~120ml,平均85ml;双节段手术时间80~180min,平均95min,出血60~150ml,平均100ml。26例均获随访,时间6~24个月,平均8.6个月。优18例,良7例,差1例,优良率96%。平均改善率86%,术前评分平均3.92±0.83,术后平均12.67±1.92,差异有统计学意义(T=21.34,P<0.01)。手术前后JOA评分(n=26,x±s)术前术后运动功能1.5±1.16.5±1.3感觉功能5.1±1.55.3±1.2膀胱功能2.7±1.42.9±1.5总分平均3.92±0.8312.67±1.924讨论腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见疾病,全椎板或半椎板切除术一直作为主要的手术方式应用于临床。但是脊柱后方结构对于稳定性的重要性已形成共识[1,2],既达到减压目的,减轻临床症状,又尽量保留后方非致病的脊柱结构是微创减压或有限减压的基本原则,已逐渐被大家接受[3-9]。目前国内主要采用椎间盘镜下减压[10-12],显微镜下操作行椎管减压鲜有报告[12]。3.1显微镜下行椎管减压的优点①该技术皮肤切口小,椎旁肌剥离、牵拉范围小,出血少,术后患者恢复快,疗效较满意;②可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口,镜下操作较之传统开放手术更精细,对神经组织干扰更小[10-13]。本组病例术后皆未常规应用皮质激素和脱水药物,术后症状改善明显;③视野清晰,尤其有利于硬膜外出血的处理,双击电凝止血更精确,更确实;④相对于椎间盘镜下操作学习过程更简单,容易尽快掌握;不受手术通道限制,使用范围更大,可随意调整角度范围,减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除;椎体间隙显露与撑开更容易,可以方便进行椎间融合器放置或椎间植骨;镜下显示三维图像,与肉眼直视操作相差不大。3.2显微镜下操作注意事项①术前术中反复定位,避免定位错误。②开窗部位应放在狭窄较重和症状侧或症状较重侧[4-8]。③开窗时可应用椎板咬骨钳或高速磨钻去除上下椎板上下缘部分骨质,作者体会高速磨钻在微创操作中优点非常明显,可以显著提高手术效率和精度,不会因术野较小咬骨钳无法抵达相应部位而影响手术。④术中应仔细分离黄韧带和硬脊膜,避免硬脊膜撕裂。⑤小关节增生内聚严重或椎板较厚者进入椎管较困难;咬除较多骨质或硬脊膜外操作不慎可能会引起较多出血、止血困难,可转为开放手术,不必无故拖延手术时间。⑥起初开展显微镜下手术,对镜下影像不熟悉,可肉眼直视交替进行。3.3显微镜下手术操作的局限性①对于腰椎不稳,特别是Ⅱ度或以上的椎体滑脱不适合;②椎体后缘明显骨化或钙化,椎管内粘连较重,应行常规开放手术。③要求术者掌握镜下操作技术。参考文献[1]池永龙.脊柱外科的微创意识、微创观念与微创技术.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):133-134.[2]SatomiK,HirabayashiK,ToyamaY,etal.Aclinicalstudyofdegenerativespondylolisthesis.Radiographicanalysisandchoiceoftreatment.Spine,1992,17:1329-1336.[3]翟羽东,王寅,李宏兴,等.微创路径椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,2008,21(6):463-464.[4]SasaiK,UmedaM,MaruyamaT,etal.Microsurgicalbilateraldecompressionviaaunilateralapproachforlumbarspinalcanalstenosisincludingdegenerativespondylolisthesis.JNeurosurgSpine,2008,9(6):554-559.[5]VaccaroA.Unilateralapproachformicrosurgicaldecompression.JNeurosurgSpine,2008,9(6):552-553.[6]SenguptaDK,HerkowitzHN.Lumbarspinalstenosis.Treatmentstrategiesandindicationsforsurgery.OrthopClinNorthAm,2003,34(2):281-295.[7]TuthillH,CliffordPD.Lumbarspinestenosis.AmJOrthop,2008,37(8):423-424.[8]IkutaK,TonoO,OgaM.Clinicaloutcomeofmicroendoscopicposteriordecompressionforspinalstenosisassociatedwithdegenerativespondylolisthesis--minimum2-yearoutcomeof37patients.MinimInvasiveNeurosurg,2008,51(5):267-271.[9]ColakA,TopuzK,KutlayM,etal.Alessinvasivesurgicalapproachinthelumbarlateralrecessstenosis:directapproachtothemedialwallofthepedicle.EurSpineJ,2008,17(12):1745-1751.[10]段旭林,蒲朝龙,王天全.后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症手术体会.实用骨科杂志,2005,11(1):53-53.[11]李海生,朱光,陈烨.后路显微内窥镜手术系统治疗腰椎管狭窄症94例报告.颈腰痛杂志,2006,27(3):207-209.[12]孟志斌,付昆,李俊,等.MidasRes高速磨钻在腰椎后路显微内窥镜下手术中的应用.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):813-817.[13]李兵,胡朝晖,谢湘涛,等.显微镜下手术治疗退变性腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(5):345348.
腰椎间盘突出症的治疗方法很多,传统的手术方法创伤大、住院时间长、术后恢复相对比较慢,随着临床医学的发展以及光学和医疗器械等学科的进步,越来越多的微创技术应用于脊柱外科领域[1]。显微镜与椎板间开窗髓核摘除术相结合,既有微创技术的优势,又有较宽的手术适应证。2007年5月~2009年6月我科显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症46例,取得了满意效果。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组46例,男19例,女27例;年龄47~67岁,平均50.4岁;病程2~8年,平均3.6年。患者均有腰痛伴一侧或双侧下肢放散痛,直腿抬高试验阳性。单节段32例,其中L4~526例,L5S16例;双节段14例,其中L3~4、L4~51例,L4~5、L5S113例。单侧下肢放散痛40例,双侧6例。术前均经过保守治疗3个月以上无明显疗效。均行详细神经体征检查,准确确定受累神经节段。1.2影像学资料摄腰椎正侧位X线片、动力位片、CT、MRI,证实椎间盘突出,无明显黄韧带肥厚、关节突关节增生,排除腰椎不稳定和椎管狭窄。临床症状和神经体征相结合,确定具体髓核摘除节段。1.3观察项目与方法应用改良JOA评分法[2]从运动功能、感觉功能和膀胱功能三方面评价疗效并计算改善率(Rr),(Rr=(术后得分-术前得分)/(17-术前得分)×100%),术后改善率75%~100%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,<25%为差。1.4统计学处理应用统计软件SPSS13.0对手术前后JOA总分进行t检验,以P<0.01为差异有统计学意义。2治疗方法2.1手术方法采用连续硬膜外麻醉,患者俯卧于拱形支架上。用C臂X线机确定拟手术节段,以此为中心作症状侧或症状较重侧棘突旁开1cm纵行切口,单节段长约2cm,双节段约3cm。切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜,骨膜下分离椎旁肌,显露拟开窗节段的椎板间隙、黄韧带和小关节。移入手术显微镜,镜下以无齿髓核钳清除上下椎板和黄韧带表面多余软组织,以双极电凝彻底止血。用椎板咬骨钳或高速球头磨钻去除上位椎板下缘和下位椎板上缘部分骨质,以神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊间隙,用椎板咬骨钳去除黄韧带和小关节内侧部分骨质,显露硬膜囊和神经根,将相应神经根及硬膜囊牵向内侧,显露突出或脱出之椎间盘。脱出髓核组织直接取出;环形切开纤维环,摘除髓核组织,使神经根可以自由活动(>1cm)。双节段突出者,同法摘除下一节段椎间盘髓核组织。双侧症状者则行腰椎正中切口,双侧同时显露,同时行双侧开窗减压,术中探查椎间盘突出明显侧,行髓核摘除;双侧突出明显,则切除双侧髓核组织。以导尿管插入椎间隙,生理盐水反复冲洗,充分吸出游离之髓核组织。硬膜囊及神经根表面置明胶海绵,放置负压引流。2.2术后处理术前一天、当天及术后一天常规应用预防性抗生素,术后肢体麻木重者给与甲钴胺片0.5㎎,3次/日。不必常规应用甘露醇和糖皮质激素。如患者感觉舒适即鼓励带腰围床上活动和行直腿抬高练习,第2天练习坐及行走。术后1周恢复正常生活,4周参加非重体力劳动。1例硬脊膜撕裂患者俯卧位两天,切口置砂袋,术后3天开始活动。3结果1例术中撕裂硬膜,扩大开窗范围后以5-0显微缝线严密缝合,术后无脑脊液漏。单侧开窗髓核摘除40例,双侧开窗单侧髓核摘除3例,双侧开窗双侧髓核摘除3例。单节段手术时间60~90min,平均55min,出血50~120ml,平均85ml;双节段手术时间80~180min,平均75min,出血60~150ml,平均100ml。46例均获随访,时间6~24个月,平均8.6个月。应用改良JOA评分法评价疗效,优33例,良11例,可2例,优良率95.7%,平均改善率86%。术前评分平均4.13±0.79,术后平均13.06±2.54,差异有统计学意义(T=19.67,P<0.01)。手术前后JOA评分(n=46,x±s)术前术后运动功能1.7±1.36.5±1.12感觉功能5.3±1.025.5±0.97膀胱功能2.8±0.862.7±0.76总分平均4.13±0.7913.06±2.544讨论腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的常见疾病,常规椎间盘髓核摘除术一直作为主要的手术方式应用于临床。但是脊柱后方结构对于稳定性的重要性已形成共识[1,2],既达到髓核摘除目的,减轻临床症状,又尽量保留后方非致病的脊柱结构已逐渐被大家接受[3-9]。目前国内微创手术主要采用椎间盘镜下髓核摘除术[10-12],显微镜下操作报告较少[13-14]。3.1显微镜下行椎间盘髓核摘除术的优点①该技术皮肤切口小(单节段仅需2cm,双节段仅需3cm),相应椎旁肌剥离、牵拉范围小,出血少(本组病例单节段平均出血85ml,双节段平均100ml),术后患者恢复快,术后第二天患者即已下床,手术疗效较满意;②本组病例采用MLLERHi-R高倍显微镜,放大视野15倍,可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口,术中操作较之传统开放手术更精细,对神经组织干扰更小[10-13]。本组病例术后皆未常规应用皮质激素和脱水药物,术后症状改善明显;③术中视野清晰,尤其有利于硬膜外出血的处理,双击电凝止血更精确,更确实;④相对于椎间盘镜下操作学习过程更简单,容易尽快掌握;不受手术通道限制,使用范围更大,可随意调整角度范围,减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除;椎体间隙显露与撑开更容易,可以方便进行椎间融合器放置或椎间植骨;镜下显示三维图像,与肉眼直视操作相差不大;⑤对于腰椎间盘突出症患者都可应用,所有手术皆无需转换为开放手术。3.2显微镜下操作注意事项①我们体会术前术中C臂下透视定位非常重要,至少术前透视一次,术中如发现椎间盘突出情况与术前判断不同,则应再次透视定位,以避免定位错误。②开窗部位应在症状侧或症状较重侧[4-8]。③开窗时可应用椎板咬骨钳或高速磨钻去除上下椎板上下缘部分骨质,作者体会高速磨钻在微创操作中优点非常明显,可以显著提高手术效率和精度,不会因术野较小咬骨钳无法抵达相应部位而影响手术,尤其是对于椎板较厚、黄韧带增生明显病例可以明显减少开窗操作时间。④术中应仔细分离黄韧带和硬脊膜,避免硬脊膜因粘连严重而造成撕裂。⑤起初开展显微镜下手术,对镜下影像不熟悉,可肉眼直视与镜下视野交替进行。3.3显微镜下手术操作的局限性①对于腰椎不稳,特别是Ⅱ度或以上的椎体滑脱不适合;②椎体后缘明显骨化或钙化,椎管内粘连较重,应行常规开放手术。③要求术者掌握镜下操作技术。参考文献[1]池永龙.脊柱外科的微创意识、微创观念与微创技术.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):133-134.[2]SatomiK,HirabayashiK,ToyamaY,etal.Aclinicalstudyofdegenerativespondylolisthesis.Radiographicanalysisandchoiceoftreatment.Spine,1992,17:1329-1336.[3]翟羽东,王寅,李宏兴,等.微创路径椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤,2008,21(6):463-464.[4]SasaiK,UmedaM,MaruyamaT,etal.Microsurgicalbilateraldecompressionviaaunilateralapproachforlumbarspinalcanalstenosisincludingdegenerativespondylolisthesis.JNeurosurgSpine,2008,9(6):554-559.[5]VaccaroA.Unilateralapproachformicrosurgicaldecompression.JNeurosurgSpine,2008,9(6):552-553.[6]SenguptaDK,HerkowitzHN.Lumbarspinalstenosis.Treatmentstrategiesandindicationsforsurgery.OrthopClinNorthAm,2003,34(2):281-295.[7]TuthillH,CliffordPD.Lumbarspinestenosis.AmJOrthop,2008,37(8):423-424.[8]IkutaK,TonoO,OgaM.Clinicaloutcomeofmicroendoscopicposteriordecompressionforspinalstenosisassociatedwithdegenerativespondylolisthesis--minimum2-yearoutcomeof37patients.MinimInvasiveNeurosurg,2008,51(5):267-271.[9]ColakA,TopuzK,KutlayM,etal.Alessinvasivesurgicalapproachinthelumbarlateralrecessstenosis:directapproachtothemedialwallofthepedicle.EurSpineJ,2008,17(12):1745-1751.[10]段旭林,蒲朝龙,王天全.后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症手术体会.实用骨科杂志,2005,11(1):53-53.[11]李海生,朱光,陈烨.后路显微内窥镜手术系统治疗腰椎管狭窄症94例报告.颈腰痛杂志,2006,27(3):207-209.[12]孟志斌,付昆,李俊,等.MidasRes高速磨钻在腰椎后路显微内窥镜下手术中的应用.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):813-817.[13]彭松明,向君华,张琼,等.辅助显微镜微创手术治疗腰椎间盘突出症.脊柱外科杂志,2006,4(2):110-111.[14]朱如森,张学利,田融,等.显微镜下微创治疗腰椎间盘突出症.2009,15(3):500-502.
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